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名称：

协议：有□；无□

安全检查人

检查

时间

     年  月  日

用气

设备

□燃气灶具（家用灶、中餐炒灶、大锅灶）；□蒸箱；□热水器；□锅炉；□热水炉；□其他：

检查

单元

检查项目

检查情况

不符合处置措施

安全

管理

有安全管理制度或操作规程，在明显位置张贴

符合□

不符合□

按要求整改

有专人负责管理，操作人员经过专业培训，熟悉安全用气操作

符合□

不符合□

按要求整改

有应急处置方案，且每半年进行1次应急处置演练

符合□

不符合□

按要求整改

与供气企业签订供用气合同

符合□

不符合□

立即补签合同

进行过安全用气自检，有自检单，每月不少于1次

符合□

不符合□

按要求整改

供气企业入户安全检查每年不少于1次

符合□

不符合□

通知供气企业立即安排上门安检

安全

装置

安装有燃气泄漏报警器，间距小于10米，天然气的距顶棚小于30cm，液化石油气的距地面小于30cm

符合□

不符合□

立即停止用气，切断气源，维修或改造

报警器检定（校验）有效期1年

符合□

不符合□

户内

管道

燃气管道及附件未被擅自改动，燃气管道末端采用盲板或封头严密封堵，管道连接紧密，无泄漏现象

符合□

不符合□

立即停止用气，切断气源，改回原状

钢质管道外表无明显锈蚀现象

符合□

不符合□

按要求整改

管道未暗设,设备构件上明设的燃气管道用支架、管卡或吊卡固定牢靠，无松动、摇晃等现象

符合□

不符合□

按要求整改

管道未用于承重、作为支撑以及悬挂重物等其他用途

符合□

不符合□

按要求整改

阀门

燃气表

燃气总阀操作方便，阀门手柄完好，能正常关闭，无泄漏

符合□

不符合□

按要求整改

燃气表及管道周围无堆放或搭挂杂物、接触电线，无泄漏

符合□

不符合□

立即清理

设置与燃气报警器连锁的紧急切断阀、动作正常，明显标识安装时间，且不超过10年

符合□

不符合□

按要求整改

连接

软管

采用燃气专用不锈钢软管或金属包覆管连接，连接紧固，软管无脱落、泄漏现象

符合□

不符合□

立即更换

软管长度不超过2.0m

符合□

不符合□

按要求整改

软管中间无接口，无三通分流

符合□

不符合□

按要求整改

软管无穿越墙、楼板、顶棚、门窗、埋地等现象

符合□

不符合□

按要求整改

软管未在弯折、拉伸、扭转、受压等状态下使用

符合□

不符合□

按要求整改

燃烧

器具

燃烧器具铭牌上标定的燃气类别与供应燃气一致

符合□

不符合□

立即停止用气，切断气源，更换

明显标识安装使用时间，且未超过设计使用年限

符合□

不符合□

按要求整改

使用螺纹接口的金属软管和专用阀门连接

符合□

不符合□

立即停止用气，切断气源，建议更换

燃烧正常，无黑烟、红火，无泄漏，烟道安装紧密、完好、畅通、规范、通出室外

符合□

不符合□

立即停止用气，切断气源，按要求整改

燃气燃烧器具在关闭状态下，无泄漏现象

符合□

不符合□

立即停止用气，切断气源，请厂家维修

有熄火保护装置，且工作正常

符合□

不符合□

立即停止用气，切断气源，请厂家维修

用气

环境

用气场所为专用，未做居住、洗浴等其他功能使用

符合□

不符合□

立即停止用气，切断气源，按要求整改

未在同一房间内使用油、酒精、煤、柴等其他燃料

符合□

不符合□

立即停止用气，切断气源，按要求整改

用气房间或部位与其他部位之间采用防火分隔措施，且自然通风良好，通风不良场所设置机械通风装置，通风设施始终处于正常工作状态

符合□

不符合□

按要求整改

设有厨房灭火装置的用户，具备发生火灾时联动关闭燃气功能；每个用气场所配备8kg灭火器不少于2只

符合□

不符合□

按要求整改

其他

安全

隐患